心電図異常のアラームに気づかず男性死亡 兵庫県立淡路医療センター:イザ!

2014.4.23 11:20

心電図異常のアラームに気づかず男性死亡 兵庫県立淡路医療センター

 兵庫県洲本市の県立淡路医療センターで昨年11月、男性入院患者(当時77歳)の心電図の異常を知らせるアラーム(警告音)に看護師が1時間以上気づかず、男性が死亡していたことが23日、分かった。病院は事故調査委員会を設置し、過失を認めて対応の遅れがあったことを遺族側に説明、謝罪したという。

 同病院によると、昨年11月15日、一般病棟の4人部屋に入院していた男性は、尿道にカテーテルを通すなど処置を受けた。翌16日午前6時38分ごろに容体が急変して心電図モニターの異常を知らせるアラームが鳴ったが、夜勤の看護師3人は気づかなかった。約72分後の同7時50分に別の用事で病室に入った看護師が男性の意識がなくなっていることに気づいたが、約3時間後に死亡が確認された。死因は心不全だった。

 アラームはナースステーションと病室の両方で鳴る仕組みだったが、看護師3人は見回りのためナースステーションにいなかった。看護師3人の担当病棟は計45床。病室のアラームは他の患者への配慮などから音量を下げていたという。

 病院は「音量は15段階の8くらいだった」と説明。事故調査委員会を設置し、「アラームに適切に対応していなかったため、異常の発見が遅れた」として過失を認めた。

 事故を受け、最も症状の重い患者はアラームの音量を最大にし、アラームに連動するPHSを看護師が携帯するなどの再発防止策を講じているという。

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